טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש להקים הוראת קבע (הרשאת לחיוב חשבון) לקוד מוסד 44148 ללא הגבלת סכום ותאריך. ולעלות את המסמך בקישור הבא:
הריני מאשר בזאת כי קראתי את כל הטפסים המצורפים וחתימתי עליהם תקפה
